Er kulhydrater skurken?
Globalt har vi set en stor stigning i antallet af mennesker med moderat eller svær overvægt siden 1970’erne (1). I Danmark har vi set lignende udvikling, hvor andelen af personer med svær overvægt fortsætter med at stige på tværs af alle aldersgrupper og køn (2). Da det er et udbredt sundhedsmæssigt problem globalt, forskes der intensivt i, hvordan man bedst forebygger og/eller behandler overvægt. Samtidig forsøger mange forskere at finde ud af, hvad der har drevet udviklingen (3).
En årsagsteori, som jeg ofte støder på, er kulhydrat-insulin modellen. Kort fortalt er teoriens hypotese, at indtag af kulhydrater får bugspytkirtlen til at producere mere insulin. Den øgede mængde insulin vil dernæst drive energien (kalorierne) fra kosten væk fra at blive udnyttet i kroppens energiomsætning og i stedet lagres som fedt i fedtdepoterne. Dermed mindskes kroppens forbrænding af kalorier. Desuden skulle tilstanden efter sigende få kroppen til at opfatte, at den er ved at sulte, hvorfor reaktionen på at spise flere kulhydrater bliver, at man er mere sulten og overspiser (4). Spørgsmålet er, om denne model kan beskrive udviklingen af overvægt?
Skyldes udviklingen af overvægt kulhydrater?
Siden 1980 begyndte udviklingen af overvægt for alvor at tage fart verden over. Særligt i de vestlige lande (5). Spørgsmålet er, om det skyldes øget indtag af kulhydrater? Til at besvare spørgsmålet kan vi med fordel vende blikket mod USA. Her er udviklingen af personer med overvægt gået stærkt og der er gode data på, hvordan kostvanerne har ændret sig siden 1970’erne.
Fordelingen af kalorier fra de forskellige makronæringsstoffer som fedt, protein og kulhydrat har været rimelig stabile siden 1970’erne. Modsat ses det, at mængden af kalorier gennemsnitligt er øget for personer i USA (6, 7). Dette skyldes muligvis skiftet i den globale kost, hvor mere forarbejdet mad har vundet indpas i vores fødevaresystem. Der er set en overgang til kostformer baseret mere på animalske fødevarer, raffinerede kornsorter, olier og sukkerholdige drikke/fødevarer. Modsat er der fx set et fald i indtaget af fuldkorn, bælgfrugter og grøntsager (8, 9, 10, 11). Umiddelbart kan disse data ikke bekræfte teorien om, at kulhydrater og insulin er den primære drivkraft bag den øgede tendens til overvægt. Men hvad nu, hvis vi følger personers kostvaner over tid? Har et øget indtag af kulhydrater en betydning for udviklingen af overvægt her?
Observationsstudier, hvad siger de?
Den største analyse, jeg har set, peger på, at øget indtaget af kulhydrater ikke er forbundet med overvægt. Det er forskernes konklusion ud fra 22 forskellige observationsstudier, der følger personers kulhydratindtag og overvægtsstatus over tid (12). Denne analyse kiggede dog ikke på kulhydraternes kvalitet. Der kan nemlig være stor forskel på kilderne til kulhydrater. Er det sukkersødede drikke og hvidt brød eller fuldkorn, frugt og bælgfrugter, der er tale om? En anden interessant undersøgelse fra 2019 forsøgte at undersøge forskellige fødevaregrupper hver for sig og se deres relation til overvægt. Kostmønstre med kulhydrater fra fuldkorn, frugt og bælgfrugter, var forbundet med en lavere risiko for overvægt. Modsat viste det sig ved et øget indtag af raffinerede kulhydrater og sukkerholdige drikke. Disse er forbundet med en større risiko for overvægt (13). Det tyder altså på, at det nærmere er kulhydraternes kvalitet, der er afgørende frem for mængden af kulhydrat i kosten.
Overvægt skyldes mange faktorer
Som en forskergruppe pointerede i 2022, er der mange faktorer, som kan spille ind i udviklingen af overvægt. Det kan fx være personers genetik, kvaliteten af kosten, fysisk aktivitet, fødevaremiljøet, sociale faktorer, hjernens respons og stimuli i forbindelse med forskellige fødevarer, tarmbakterierne og meget mere (14). Grundlæggende påvirker alle disse faktorer vores personlige energiforbrug og vores energiindtag. Simpelt kan man sige, at vi tager på i vægt, når der er et kalorieoverskud. Altså, når kroppen får tilført mere energi (kalorier) end den forbrænder/bruger. Vejen til et kalorieunderskud er dog ikke simpel for det fleste, da mange faktorer kan spille ind. I sidste ende handler det om energibalancen i kroppen (15). Overordnet set synes kulhydrat-insulin modellen derimod at være for simpel til at kunne forklare udviklingen af overvægt blandt den globale befolkning.
Men hvad med de kliniske studier?
Der er konsensus om, at kliniske studier generelt vægter højere på evidensskålen end observationsstudier. Her kan man nemmere afgøre, om en kostform eller anden intervention har en årsagssammenhæng. Derfor har vi brug for gode kliniske studier, der sammenligner kostformer rige eller fattige på kulhydrater, før vi kan konkludere på om kulhydrat-insulin modellen er mere gangbar end den gængse tilgang (energibalance modellen) til at beskrive udviklingen af overvægt.
I et stort studie sammenlignede forskerne 121 forskellige kliniske studier af populære kostformer og deres effekt på vægttab. Det var blandt andet kulhydratfattige diæter (fx Atkins), diæter med moderat kulhydratindtag (55-60 procent energi fra kulhydrater) og fedtfattig diæter, der indgik i analysen (16). Her fandt forskerne, at alle vægttabsdiæterne virkede efter hensigten, altså slankende. De største vægttab sås ved kostformer med moderat eller meget få kulhydrater. I hvert fald de første 6 måneder. Herefter havde deltagerne svært ved at holde deres vægttab. Formentlig fordi de gled tilbage i deres gamle vaner. Hvad dette store studie fortæller os er, at kulhydraterne i kosten ikke har den største betydning i forhold til vægttab. Man kan tabe sig med forskellige fordelinger af kulhydrat, fedt og protein. Så længe der er et energiunderskud, som nævnt ovenfor (17).
Det tyder altså ikke på, at det er kostens indhold af kulhydrater, der er afgørende for vægttab i de kliniske studier. Det samme fandt et nøje designet studie kaldet Dietfits Study i 2018. Her viste forskerne, at både en fedtfattig kostform (under 30 procent energi fra fedt) og kulhydratfattig kostform (under 30 procent energi fra kulhydrater) medførte lignende vægttab efter 12 måneder. Hverken nedsat insulinfølsomhed eller genetisk sammensætning kunne forklare, om nogle deltagere klarede sig bedre på den ene eller anden kostform (18). Ifølge forskerne kunne begge kostformer bidrage til vægttab, men det skyldtes nærmere, at de indtog omkring 500-600 færre kalorier om dagen end udgangspunktet. Igen viser det sig, at den totale energi i kosten er mere afgørende end mængden af kulhydrat, når det drejer sig om vægttab.
Insulin, mæthed og kropsfedt
Kulhydrat-insulin modellen teoretiserer, at øget indtag af kulhydrater leder til større insulinsekretion af bugspytkirtlen. Mere insulin i blodet menes at medføre større ophobning af fedtmasse og gøre os mere sultne, hvorved vi derfor vil begynde at overspise kalorier. Denne del af teorien er testet meget grundigt i indlæggelsesstudier, hvor forsøgspersoner bliver på en forskningsafdeling i hele studieperioden. I disse studier giver man udelukkende deltagerne adgang til afmålt mad, hvilket sikrer, at der ikke smugspises andet end, hvad forskerne serverer. Nogle vil kalde det et slags fængselsforsøg, andre vil kalde det forsøg af høj kvalitet grundet den stringente kontrol.
Vi har flere gode indlæggelsesstudier, som kan frembringes til at af- eller bekræfte teorien om øget insulin, fedtophobning, sult og overspisning. Det mest nævneværdige indlæggelsesstudie er et fra 2021. Her tog forskerne 20 raske forsøgspersoner med et BMI på 28. I 14 dage fik de serveret ad libitum mad af enten fiberrig plantebaseret mad (75 procent kulhydrater og 10 procent fedt) eller animalsk baseret ketokost (10 procent kulhydrat og 75 procent fedt). Efter 14 dage på den ene kostform, skiftede de over til den anden og spiste den i de resterende 14 dage. Oplevede deltagerne mere sult, overspisning og fedtophobning, når de spiste den kulhydratrige kost? Nej. Faktisk tværtimod. Selvom deres insulinniveau var lidt højere på den kulhydratrige kostform kontra den fedtrige, spiste de over 500 kalorier mindre om dagen. Endvidere fandt forskerne, at deltagerne mindskede deres fedtmasse betydeligt mere på den kulhydratrige kost (19). Interessant nok fandt en analyse af 32 kontrollerede kostforsøg samme billede. Sammenlignet med en fedtrig kost, ser det generelt ud til, at der er større tab af fedtmasse og øget forbrænding ved mere kulhydratrige og fedtfattige kostformer (20). Igen synes det svært at kunne bevise, at kulhydrat-insulin modellen er gangbar til at forklare, hvorfor der er en større forekomst af mennesker med overvægt og svær overvægt end tilbage i 1980’erne.
Komplekse kulhydrater og sundhed
En sidste lille note, jeg vil nævne i dette blogindlæg, omhandler kulhydraternes kvalitet. I mit nyhedsbrev skrev jeg forleden om denne problemstilling. Hvis vi hurtigt tager et blik på sundhedsudfald som fx udviklingen af kroniske sygdomme (fedme, type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme etc.) eller for tidlig død deraf, er kvaliteten af kulhydrater er afgørende. Øget indtag af frugt, grøntsager, fuldkorn (især intakte korn) og bælgfrugter er forbundet med lavere risiko. Mens et for stort indtag af raffineret sukker, slik og sukkerholdige drikke øger risikoen (21, 22).
Dermed ikke sagt, at det mindste gram raffineret sukker eller kulhydrat slår dig ihjel. Det er en klar overdrivelse! WHO anbefaler, at man begrænser indtaget af sukker til under 10 procent af den daglige energi. Måske med yderligere sundhedsfordele, hvis det reduceres til 5 procent (23).
Slutteligt vil jeg nævne det største studie til dato, der kigger på fiberrige kulhydrater, fuldkorn og sundhed. Jo flere kostfibre eller fuldkorn, desto bedre! Reduceret risiko for at udvikle og dø for tidligt af sygdomme som type 2-diabetes, koronar-hjertesygdom og tarmkræft (24). Evidensen er, så vidt jeg læser forskningen, ret overbevisende.
Dermed ikke sagt, at en reduktion af kulhydrater ikke har en berettigelse. For nogen er det en nemmere vej til vægttab, fordi de bedre kan lide mad med et lavere kulhydratindhold. Varigt vægttab kræver vaner, du kan holde fast i. Hvis du har det bedre ved at minimere kulhydrater i kosten, vil jeg blot anbefale en fornuftig sammensætning af kosten med sunde fedtkilder. Prioritér fx nødder, frø, avocado og fisk oftere end kød og fede mejeriprodukter.
