.png)
WHO’s nye anbefaling
For et par uger siden udkom WHO’s nye anbefalinger for brugen af kunstige sødemidler i forbindelse med vægttab (1). Det skabte stor debat i medierne med ordlyden om, at WHO advarer mod brugen af kunstige sødemidler (2, 3). Som en medie-bombe, der blev smidt midt i morgenkaffen. Flere af mine bekendte skrev til mig for at høre min mening om emnet. Ja, der er mildest talt stor forvirring og frygt. Mange i min omgangskreds har nu indført nultolerance over for produkter med kunstige sødemidler. Det er fuldt forståeligt ud fra mediernes omtale af emnet! Og så må jeg jo trække i arbejdstøjet og give mit opdaterede og nuancerede standpunkt. Der er kommet mere forskning på området inden for de seneste par år. Men inden vi udfolder emnet i detaljen, vil jeg lige beskrive WHO’s konkrete anbefaling.
For WHO advarer ikke direkte imod brugen af kunstige sødemidler, som medierne fremstiller det. De har givet en betinget anbefaling imod at bruge kunstige sødemidler i madvarer og drikke til vægtkontrol og forebyggelse af livsstilssygdomme. Det betyder dermed ikke, at vi ikke kan indtage kunstige sødemidler inden for det daglige accepterede indtag (se boks nedenfor).
Rapporten siger altså intet om, at kunstige sødemidler er giftige for os, hvis de indtages i moderation. Betinget betyder, at forskningen på området ikke er skåret i sten, og konklusionerne fra rapporten er oppe til debat. Med andre ord, det er baseret på evidens af lav kvalitet (4). Der er heller ikke nok evidens til at konkludere på forskellige kunstige sødemidler og give individuelle retningslinjer for hvert enkelt stof. De inkluderede studier i rapporten indeholder forskellige typer af kunstige sødemidler i forskellige mængder, hvilket yderligere gør konklusionen fra rapporten usikker. De kunstige sødemidler inkluderet i deres anbefaling er fx sakkarin, aspartam, sukralose, acesulfam-K og stevia. At sidstnævnte er med i deres anbefaling, har vakt undren blandt eksperter, da stevia er et naturligt sødestof (5). Men lad os se nærmere på den forskning, som ligger til grund for WHO’s nye anbefalinger.
Hvad er det accepterede daglige indtag (ADI)?
Før kunstige sødemidler kan komme på markedet og blive introduceret i forskellige fødevarer, skal de alle gennem en længere sikkerhedsudredning. Typisk vil denne bestå af studier, hvor forsøgsdyr bliver udsat for forskellige mængder af de kunstige sødemidler over deres livstid. Derefter ser forskerne på, hvor store mængder der skal til, for at skabe sundhedsproblemer for dyrene. Så tager de den mængde, der lige præcis ikke skaber sundhedsproblemer og dividerer typisk denne mængde med 100 for at opnå en sikkerhedsfaktor. Ud fra dette får man det accepterede daglige indtag, som kan indtages hver dag uden biologiske bivirkninger (5, 6). Det accepterede daglige indtag ligger dermed langt fra den mængde, der skal til for at skabe sundhedsproblemer. Her kommer et eksempel på, hvordan man kan overstige det accepterede daglige indtag med light sodavand, som indeholder den maksimale acceptable dosis per dåse for aspartam (typisk vil dåsesodavand indeholde mindre aspartam end, hvad der er tilladt per dåse). For at overstige det daglige accepterede indtag, skal du drikke omkring 12 dåser af 330 ml hver dag (7)! Det er jo nærmest umuligt at gøre hver eneste dag.
Kunstige sødemidler og langsigtede helbred
Vi ved endnu ikke præcist, hvordan kunstige sødemidler påvirker vores helbred på den lange bane. WHO lægger i deres rapport stor vægt på observationsstudier, hvor man følger personers adfærd og sundhedsudfald over tid. Mere end 140 observationsstudier indgik i deres rapport (8). Disse studierne undersøgte fx, om personer, der indtager flest kunstige sødemidler, har en øget risiko for livsstilssygdomme og tidlig død sammenlignet med dem, der indtager færre eller ingen kunstige sødemidler. Ser man på denne type studier indikerer de, at kunstige sødemidler er forbundet med øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, øget BMI, type 2-diabetes og tidlig død (9). Nogle studier har fundet øget kræftrisiko med et større indtag af kunstige sødemidler, men de største analyser af observationsstudier, kan ikke bekræfte denne sammenhæng (10, 11).
Som WHO, samt mange af kritikerne af deres nye anbefaling, noterer sig, har flere af observationsstudierne en stor fejlkilde. Nemlig omvendt årsagssammenhæng. Det betyder, at de undersøgte personer, der indtog flere kunstigt sødet fødevarer og drikke, formentlig allerede havde en øget risiko for livsstilssygdomme. De kan have valgt at indlemme fødevarer med kunstige sødemidler i håb om at opnå en bedre sundhed (12). Selvom forskere er blevet bedre til at korrigere for denne fejlkilde, kan den stadig have spillet en rolle i mange af observationsstudierne. I august 2022 blev der publiceret en større analyse, som indlemmede 14 observationsstudier og mere end 400.000 personer. I denne analyse gjorde forskerne et godt stykke arbejde med specifikt at korrigere for omvendt årsagssammenhæng (13). Helt specifikt inkluderede de studier, der så på indtaget af kunstig sødet drikke som en strategi til at forbedre sundheden, når de erstattede sukkerholdige drikke. I deres studier bekræftede de, hvad vi ser i de kliniske studier. Kunstig sødet drikke, i stedet for sukkerholdige, var forbundet med lavere risiko for vægtøgning og hjerte-kar-sygdomme. Denne udskiftning så ud til at matche effekten af at udskifte sukkerholdige drikke med vand (14).
Ud fra dette studie, der bedre korrigerer for omvendt årsagssammenhæng, tyder det på, at der kan være fordele ved kunstigt sødet drikke, når de erstatter sukkerholdige drikke. Vi har dog brug for at se en sammenhæng mellem observationsstudierne og de kliniske studier, for at kunne afgøre, om der er en biologisk forklaring. Hvad sker der, hvis man tager en gruppe mennesker og får den ene halvdel til at erstatte sukkerholdige mad/drikke med kunstig sødet varianter? Lad os se nærmere på denne type studier, der kan bruges til at etablere en direkte årsagssammenhæng.
Kliniske studier påviser vægttab
Når man vurderer kvaliteten af forskningsstudier, foregår det ud fra et hierarki. Ofte illustreres det som en pyramide. Jo højere op i pyramiden, du kommer, desto bedre evidens er der tale om. Kliniske studier (randomiserede lodtrækningsforsøg) ligger højere oppe end observationsstudierne (befolkningsundersøgelser). Det skyldes, at de kan være med til at etablere årsagssammenhænge (15). I dette tilfælde om kunstige sødemidler direkte påvirker sygdomsprocesserne for de sygdomme, de er forbundet med i observationsstudierne?
Årsagssammenhængen kan etableres, hvis kliniske studier kan bekræfte, at kunstige sødemidler direkte deltager i sygdomsudviklingen af livsstilssygdomme. Det ville fx være ved at se, om indtag af kunstige sødemidler forværrer forskellige sundhedsmarkører, der er kendte risikofaktorer for livsstilssygdomme. Og her peger de kliniske studier i en helt anden retning end observationsstudierne. Det kan ikke påvises, at indtag af kunstige sødemidler forværrer sundhedsmarkører som fasteblodsukker, insulinfølsomhed, langtidsblodsukker, blodtryk, LDL-kolesterol osv (16). Ydermere viser de kliniske studier, at energiindtaget kan reduceres med mere end 500 kalorier om dagen, hvis kunstige sødemidler erstatter sukker. Dette kan være med til at forklare, hvorfor kunstige sødemidler medvirker til vægttab i denne kontekst (17). Et konkret eksempel vil være udskiftning af sukkerholdige drikke med kunstigt sødet drikke, der kan sikre et lavere energiindtag. De færre daglige kalorier kan lede til vægttab, hvis der er tale om en person med overvægt. Dette anerkender WHO også i deres rapport. Modsat kan jeg ikke se WHO omtale et interessant klinisk studie, hvor light sodavand ser ud til at virke bedre end vand til at opnå vægttab, når det erstatter sukkersødet sodavand (18, 19). Forklaringen ligger måske i, at light sodavand kan mindske behovet for at dække sukkertrangen fra andre komponenter i kosten. En sukkertrang, udskiftningen med vand måske ikke tilfredsstiller?
De kliniske studier er desværre af kortere varighed. For det meste tre måneder eller mindre. Varigt vægttab og langvarig vægtkontrol er afgørende for sundhedsfordelene ved vægttab. Dette ser ud til at være en medvirkende faktor i WHO’s afgørelse af, hvorfor kunstige sødemidler ikke er effektiv til langvarig vægtkontrol (20). WHO anerkender, at et bevidst valg om udskiftning af sukkerholdige fødevarer eller drikke med kunstigt sødet varianter, kan gavne energiindtaget og vægttab. Men deres bekymring er, at de kliniske studier ikke afspejler den virkelige verden. Det er muligt, at det kontrollerede miljø i de kliniske studier (og bevidstheden om, at du deltager i et studie) har medvirket til det reducerede indtag af kalorier. I den virkelige verden kan fødevarer/drikke med kunstige sødemidler opfattes som værende “sunde” således, at der kompenseres med andre energirige fødevarer. Dette kan måske forklare, hvorfor nogle studier har fundet, at øget indtag af kunstige sødemidler er forbundet med et større kalorieindtag (21, 22).
Ideelt set skal vi have større og længerevarende kliniske studier, hvor vi følger personer over endnu længere tid. Her skal forsøgspersonerne enten indtage sukkerholdige fødevarer eller lignende fødevarer sødet med kunstige sødemidler, men ellers spise relativt ens og have en lignende livsstil målt på fx motionsvaner, alkohol osv. Det vil øge kvaliteten af de kliniske studier og dermed evidensen på området.
Kunstige sødemidler og blodsukker
Nogle studier har fundet, at kunstige sødemidler kan være dårlige nyheder for blodsukkeromsætningen på den lange bane. I observationsstudier tyder det på, at et øget indtag måske kan øge risikoen for at udvikle metabolisk sygdom som fx svær overvægt, type 2-diabetes eller hjerte-kar-sygdomme (23). Det er dog ikke noget de kliniske menneskedata indikerer. Når forsøgspersoner, raske eller med fx type 2-diabetes, indtager måltider med kunstige sødemidler, ses der hverken øget insulin eller blodsukker efterfølgende. I studier, der har undersøgt personer med type 2-diabetes, kan de sågar have en lille gavnlig effekt på blodsukkerstigningerne efter måltider (24, 25). Interessant viser kliniske studier også, at kunstigt sødet drikke ikke påvirker tarmhormoner, insulin og blodsukker efter indtag. De ser faktisk ud til at have samme indvirkning som vand. Modsat ses det, at sukkersødet drikke har en effekt på disse markører. De vil øge blodsukkeret og dermed en naturlig stigning i insulin efterfølgende (26). For personer med normal insulinfølsomhed og god evne til at omsætte blodsukkeret, er indtag af raffineret sukker formentlig først et problem, når det leder til et kronisk forhøjet kalorieindtag. I dette tilfælde er sukkerindtaget med til at øge risikoen for overvægt, som videre kan lede til nedsat insulinfølsomhed og risiko for udvikling af fx type 2-diabetes (27). Ønsker du at minimere kalorieindtaget i din kost, kan udskiftningen af kalorier fra raffineret sukker med kunstige sødemidler, som nævnt være favorabelt. Personer med type 2-diabetes kan også have en klar fordel ved denne udskiftning, når det kommer til blodsukkeret.
WHO’s nye anbefalinger omfatter heller ikke personer med diabetes, da der kan være gevinster for deres blodsukker, hvis sukkerindtaget reduceres ved erstatning med kunstige sødemidler. Fundene fra observationsstudierne kan altså igen være påvirket af omvendt årsagssammenhæng, hvor personerne i forvejen har været i en øget risiko for livsstilssygdomme. Med andre ord, de kliniske studier, som er højere evidens, kan ikke bekræfte fundene fra observationsstudierne.
Bør vi undgå kunstige sødemidler?
WHO’s siger ikke, at kunstige sødemidler er dårlige for os eller at de forårsager sygdomme. Deres anbefaling fokuserer mere på, at brugen af kunstige sødemidler ikke ser ud til at forbedre det langsigtede helbred eller sikre en stabil vægt. Ifølge WHO bør vi finde andre måder at reducere vores sukkerindtag på, som fx ved at spise mere naturligt sukker fra hele frugter (28). I princippet giver denne udmelding god mening. Ifølge WHO vil udskiftning af sukkerholdige fødevarer med fødevarer, der er sødet med kunstige sødemidler, ikke i sig selv fremmer et sundere kostmønster.
Min holdning er, at du ikke behøver at indtage kunstige sødemidler, men de kan sagtens indgå i din kost med måde. De har dog ingen reel næringsværdi og ser ikke ud til at beskytte mod livsstilssygdomme som fx frugt. Kunstige sødemidler forbedrer ikke sundhedsværdien i vores kost. Dog synes der for nuværende ikke at være overvældende evidens for at brugen af kunstige sødemidler forårsager sygdomsudvikling af fx hjerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes, kræft etc. Som et forsigtighedsprincip kan man begrænse sit indtag af kunstige sødemidler og forsøge at få sin sødme i kosten fra naturlige kilder. Personligt vil jeg hellere bruge frisk eller tørret frugt til at søde min mad med, men dette valg er ikke for alle.
Når det er sagt, synes jeg helt sikkert, at kunstige sødemidler kan have fordele for personer, der indtager større mængder sukker eller personer, der dagligt drikker sukkersødet drikke og ønsker vægttab. De kan være et værktøj (blandt mange), der kan hjælpe den enkelte til vægttab, hvis de erstatter sukker. Ikke alle har lyst til at drikke vand i stedet for sodavand eller indtage mere frugt i stedet for kunstigt sødet fødevarer. I disse tilfælde, kan et simpelt step være, at bruge kunstige sødemidler eller fødevarer/drikke med kunstige sødemidler til at reducere sukker- og energiindtaget.
